| 1. ประวัติส่วนตัวนักเรียน |
| ชื่อ ด.ญ.ณฤดีนามสกุล.วัชรเมธาวี ชั้น ม. 1/2 ชื่อเล่น.บลิว เลขประจำตัว.04682 เลขที่ .11 |
| โทรศัพท์.0622487974 เกิดวันที่.7เดือน.พฤศจิกายนพ.ศ..2549 |
| สถานที่เกิดบ้านเลขที่.31หมู่ที่.6บ้าน.โมคลาตำบล.น้ำร้อนอำเภอ เมือง จังหวัด เพชรบูรณ์ |
| อาศัยอยู่กับ.มารดา ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ประมาณ.3กิโลเมตร ความสามารถ(พิเศษ).ร้องเพลง,เล่นกีต่าร์ |
| เดินทางมาโรงเรียนโดย ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( / ) รถรับส่ง ( ) อื่น ๆ ( ระบุ).................. |
| ชื่อครูที่ปรึกษา 1 นายพิทัก เงินทอง 2 นางสาวอัญชลี เกตดี |
| ชื่อบิดา.นาย ธีระวิน แก้วบุญมา อายุ.31ปี อาชีพ...................... |
| ชื่อมารดา.นางเปรมยุดา วัชรเมธาวี อายุ.30 ปี อาชีพ.ธุระกิจส่วนตัว |
| ที่อยู่บิดา/มารดา...................... โทรศัพท์.0981606619 |
| เป็นบุตรคนที่.2ในจำนวนพี่น้องร่วมสายโลหิต.2คน เป็นชาย...................... คน หญิง.2คน |
| ประกอบอาชีพแล้ว...................... คน อยู่ในความอุปการะของครอบครัว......................คน |
| สถานภาพบิดา มารดา ( ) อยู่ด้วยกัน ( ) แยกกันอยู่ ( / ) หย่าร้างกัน ( ) อื่น ๆ ระบุ................ |
| รายได้ของครอบครัว ( ) ตั้งแต่ 27,000 บาทต่อปีขึ้นไป ( / ) 20,000 - 26,999 บาทต่อปี ( ) น้อยกว่า 20,000 บาทต่อปี |
| ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการเรียนให้คือ.นางเปรมยุดา วัชรเมธาวี เกี่ยวข้องเป็น.มารดา |
| งานอดิเรกของข้าพเจ้า.ช่วยแม่ทำงาน |
| หน้าที่รับผิดชอบภายในบ้านที่ทำนอกเหนือการเรียนคือ |
| 1 ...................... 2 ...................... |
| 2. ด้านเกี่ยวกับสุขภาพ |
| น้ำหนัก.59.7กิโลกรัม ส่วนสูง.153ซม. โรคประจำตัว ...................... |
| โรคที่เคยเป็น.ไข้เลือดออกเมื่อ ปี พ.ศ. 2562 การรักษา.................................... |
| ประวัติอุบัติเหตุ ....................................เมื่อ พ.ศ...................สถานที่เข้ารับการรักษา.............. |
| 3. ด้านเกี่ยวกับเศรษฐกิจ |
| ข้าพเจ้ามีเงินใช้ จ่ายในการมาโรงเรียนประมาณวันละ.20บาท |
| ข้าพเจ้ามีงานพิเศษทำคือ...................... รายได้เฉลี่ยวันละ…..…......................……..บาท |
| ข้าพเจ้าคิดว่าค่าใช้จ่ายของข้าพเจ้า ( ) มากเกินไป ( ) พอดี ( / ) ไม่พอใช้บางครั้ง ( ) น้อยเกินไป |
| 4. ด้านเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน และทางบ้าน |
โรงเรียนของข้าพเจ้า |
( / ) |
น่าเรียนมาก |
( ) |
น่าเรียนพอควร |
( ) |
ไม่น่าเรียนเลย |
|
|
บรรยากาศในโรงเรียน |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( / ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( / ) |
แยกกันหลายหมู่ |
|
|
บรรยากาศของบ้านข้าพเจ้า |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( / ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( / ) |
ไม่ลงรอยกันทั้งบ้าน |
( ) |
เงียบเหงาน่าเบื่อ |
|
| สิ่งที่ข้าพเจ้าอยากให้ครอบครัวของข้าพเจ้าปรับปรุง คือ |
| 1)............................ 2)……….......... |
| 5. ด้านเกี่ยวกับการเรียน |
ปัจจุบันข้าพเจ้า |
( ) |
เรียนไม่เข้าใจ |
( ) |
เบื่อเรียนบางวิชา |
( ) |
เรียนไม่ทันเพื่อน |
|
( ) |
อยากเลิกเรียน |
( ) |
ต้องการให้เพื่อนช่วย |
( ) |
ต้องการครูที่เข้าใจและเป็นที่ปรึกษาได้ |
|
| สาเหตุของปัญหาทางการเรียน เพราะ............................... |
| ผลการเรียนเฉลี่ย |
| ม . 1 ปีการศึกษา 2559 |
ม . 2 ปีการศึกษา 2560 |
ม . 3 ปีการศึกษา 2561 |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย………………. |
ม . 4 ปีการศึกษา 2562 |
ม . 5 ปีการศึกษา…………………….. |
ม . 6 ปีการศึกษา…………………….. |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
|
| 6. ด้านเกี่ยวกับมนุษยสัมพันธ์ และบุคลิกภาพ |
| ข้าพเจ้ามีเพื่อนสนิท คือ......................ชั้น...................... |
เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อนข้าพเจ้ามักเป็น |
( ) |
ผู้นำ |
( ) |
ผู้ตาม |
(/ ) |
ผู้นำบางโอกาสผู้ตามบางโอกาส |
ข้าพเจ้าเข้ากับเพื่อนได้ |
( / ) |
ง่าย |
( ) |
ค่อนข้างง่าย |
( ) |
ยาก |
เมื่อผู้ใหญ่ใช้งานข้าพเจ้ามักจะ |
( ) |
ทำด้วยความกระตือรือร้น |
( / ) |
ทำเพราะเลี่ยงไม่ได้ |
( ) |
พยายามหลีกเลี่ยง |
เมื่อมีกิจกรรมกลุ่ม ข้าพเจ้ามักจะ |
( ) |
ทำงานมากกว่าเพื่อน |
( / ) |
ทำงานเท่ากับเพื่อน |
( ) |
ทำงานน้อยกว่าเพื่อน |
|
| 7.
ด้านเกี่ยวกับสุขภาพจิตและค่านิยม |
| ข้าพเจ้ารู้สึกว่าโลกนี้ ( / ) น่าอยู่ ( ) ไม่น่าอยู่ ข้าพเจ้ารู้สึกว่าตัวเอง ( / ) มีค่า ( ) ไม่มีค่า |
| ข้าพเจ้าคิดว่าคนที่ดีควรมีลักษณะ...................... |
| ข้าพเจ้าคิดว่าสังคมที่ดีควรมีลักษณะ...................... |
| 8. เป้าหมายของชีวิตในอนาคต |
| ข้าพเจ้าอยากประกอบอาชีพ.นักจิตวิทยา,จิตแพทย์ เพราะ.เก่งการเข้าใจตนเอง |
| 9. ปัญหาที่ข้าพเจ้ากำลังประสบอยู่ในขณะนี้ |
9.1 |
( ) |
เรื่องครอบครัว |
9.6 |
( ) |
เรื่องการวางตัวในสังคม |
9.2 |
( ) |
เรื่องการเรียน |
9.7 |
( / ) |
เรื่องการใช้เวลาว่าง |
9.3 |
( ) |
เรื่องสุขภาพ |
9.8 |
( / ) |
เรื่องการเลือกอาชีพ |
9.4 |
( ) |
เรื่องเศรษฐกิจ |
9.9 |
( ) |
เรื่องการเลือกศึกษาต่อ |
9.5 |
( ) |
เรื่องการคบเพื่อน |
9.10 |
( ) |
เรื่องการปรับตัวเข้ากับครู-อาจารย์ในโรงเรียน |
|
| ถ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา ข้าพเจ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา จาก |
( ) |
บิดา |
( / ) |
มารดา |
( / ) |
ครูแนะแนว |
( / ) |
ครูที่ปรึกษา |
( / ) |
เพื่อน |
( ) |
อื่น ๆ (โปรดระบุ)........................................................... |
|
|
| |
