| 1. ประวัติส่วนตัวนักเรียน |
| ชื่อ นางสาวจิรพัชร นามสกุล วิเศษชัย ชั้น ม. 4 / 1 ชื่อเล่น มิ้นท์ เลขประจำตัว 04405 เลขที่ ........ |
| โทรศัพท์ 0958898460 เกิดวันที่ 4 เดือน มกราคม พ.ศ. 2547 |
| สถานที่เกิดบ้านเลขที่ 61 หมู่ที่ 11 บ้าน หนองตาวงศ์ ตำบล น้ำร้อน อำเภอ เมือง จังหวัด เพชรบูรณ์ |
| อาศัยอยู่กับ แม่ ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ประมาณ 3 กิโลเมตร ความสามารถ(พิเศษ)............. |
| เดินทางมาโรงเรียนโดย ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( / ) รถจักรยานยนต์ ( ) รถรับส่ง ( ) อื่น ๆ ( ระบุ)................. |
| ชื่อครูที่ปรึกษา 1 นางอรนงค์ จันทร์หอม 2 นางกัณหา วันดี |
| ชื่อบิดา นายวิญญู วิเศษชัย อายุ 50 ปี อาชีพ ก่อสร้าง |
| ชื่อมารดา .นางมุจลินท์ วิเศษชัย อายุ 48 ปี อาชีพ ไม่มีอาชีพ |
| ที่อยู่บิดา/มารดา 61 ม.11 ต.น้ำร้อน อ.เมือง จ.เพชรบูรณ์ โทรศัพท์ 0805096492 |
| เป็นบุตรคนที่ 2 ในจำนวนพี่น้องร่วมสายโลหิต 2 คน เป็นชาย..................คน หญิง 2คน |
| ประกอบอาชีพแล้ว 1 คน อยู่ในความอุปการะของครอบครัว 2 คน |
| สถานภาพบิดา มารดา ( / ) อยู่ด้วยกัน ( ) แยกกันอยู่ ( ) หย่าร้างกัน ( ) อื่น ๆ ระบุ...................................................... |
| รายได้ของครอบครัว ( / ) ตั้งแต่ 27,000 บาทต่อปีขึ้นไป ( ) 20,000 - 26,999 บาทต่อปี ( ) น้อยกว่า 20,000 บาทต่อปี |
| ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการเรียนให้คือ นายวิญญู วิเศษชัย,นาง มุจลินท์ วิเศษชัย เกี่ยวข้องเป็น บิดามารดา |
| งานอดิเรกของข้าพเจ้า เล่นเกมส์ ดูโทรทัศน์ เล่นกีฬา ทำการบ้าน |
| หน้าที่รับผิดชอบภายในบ้านที่ทำนอกเหนือการเรียนคือ |
| 1 กวาดบ้าน, ถูบ้าน 2 ซักผ้า,ล้างจาน |
| 2. ด้านเกี่ยวกับสุขภาพ |
| น้ำหนัก 49 กิโลกรัม ส่วนสูง 163 ซม. โรคประจำตัว ...................... |
| โรคที่เคยเป็น ............................เมื่อ ปี พ.ศ. ................................การรักษา....................... |
ประวัติอุบัติเหตุ งูกัด เมื่อ พ.ศ 2552 สถานที่เข้ารับการรักษา ร.พ.เพชรบูรณ์ |
| 3. ด้านเกี่ยวกับเศรษฐกิจ |
| ข้าพเจ้ามีเงินใช้ จ่ายในการมาโรงเรียนประมาณวันละ 40 บาท |
| ข้าพเจ้ามีงานพิเศษทำคือ…………..................รายได้เฉลี่ยวันละ…..…......................……..บาท |
| ข้าพเจ้าคิดว่าค่าใช้จ่ายของข้าพเจ้า ( ) มากเกินไป ( / ) พอดี ( ) ไม่พอใช้บางครั้ง ( ) น้อยเกินไป |
| 4. ด้านเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน และทางบ้าน |
โรงเรียนของข้าพเจ้า |
( ) |
น่าเรียนมาก |
( / ) |
น่าเรียนพอควร |
( ) |
ไม่น่าเรียนเลย |
|
|
บรรยากาศในโรงเรียน |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( / ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
แยกกันหลายหมู่ |
|
|
บรรยากาศของบ้านข้าพเจ้า |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( / ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
ไม่ลงรอยกันทั้งบ้าน |
( ) |
เงียบเหงาน่าเบื่อ |
|
| สิ่งที่ข้าพเจ้าอยากให้ครอบครัวของข้าพเจ้าปรับปรุง คือ |
1)............................................. 2)……….................
|
| 5. ด้านเกี่ยวกับการเรียน |
ปัจจุบันข้าพเจ้า |
( ) |
เรียนไม่เข้าใจ |
( / ) |
เบื่อเรียนบางวิชา |
( ) |
เรียนไม่ทันเพื่อน |
|
( ) |
อยากเลิกเรียน |
( ) |
ต้องการให้เพื่อนช่วย |
( ) |
ต้องการครูที่เข้าใจและเป็นที่ปรึกษาได้ |
|
| สาเหตุของปัญหาทางการเรียน เพราะ.........................................………. |
| ผลการเรียนเฉลี่ย |
| ม . 1 ปีการศึกษา 2559 |
ม . 2 ปีการศึกษา 2560 |
ม . 3 ปีการศึกษา 2561 |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย………………. |
ม . 4 ปีการศึกษา 2562 |
ม . 5 ปีการศึกษา…………………….. |
ม . 6 ปีการศึกษา…………………….. |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
|
| 6. ด้านเกี่ยวกับมนุษยสัมพันธ์ และบุคลิกภาพ |
| ข้าพเจ้ามีเพื่อนสนิท คือ น.ส.ธาราทิพย์ แก้วทอง ชั้น ม.4/1 |
เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อนข้าพเจ้ามักเป็น |
( ) |
ผู้นำ |
( ) |
ผู้ตาม |
( / ) |
ผู้นำบางโอกาสผู้ตามบางโอกาส |
ข้าพเจ้าเข้ากับเพื่อนได้ |
( ) |
ง่าย |
( / ) |
ค่อนข้างง่าย |
( ) |
ยาก |
เมื่อผู้ใหญ่ใช้งานข้าพเจ้ามักจะ |
( / ) |
ทำด้วยความกระตือรือร้น |
( ) |
ทำเพราะเลี่ยงไม่ได้ |
( ) |
พยายามหลีกเลี่ยง |
เมื่อมีกิจกรรมกลุ่ม ข้าพเจ้ามักจะ |
( ) |
ทำงานมากกว่าเพื่อน |
( / ) |
ทำงานเท่ากับเพื่อน |
( ) |
ทำงานน้อยกว่าเพื่อน |
|
| 7.
ด้านเกี่ยวกับสุขภาพจิตและค่านิยม |
| ข้าพเจ้ารู้สึกว่าโลกนี้ ( / ) น่าอยู่ ( ) ไม่น่าอยู่ ข้าพเจ้ารู้สึกว่าตัวเอง ( / ) มีค่า ( ) ไม่มีค่า |
| ข้าพเจ้าคิดว่าคนที่ดีควรมีลักษณะ ช่วยเหลือกันและกัน ไม่เอาเปรียบ |
| ข้าพเจ้าคิดว่าสังคมที่ดีควรมีลักษณะ ช่วยเหลือกันและกัน ไม่เอาเปรียบ |
| 8. เป้าหมายของชีวิตในอนาคต |
| ข้าพเจ้าอยากประกอบอาชีพ ครู เพราะ อยากให้คนอื่นได้ความรู้ |
| 9. ปัญหาที่ข้าพเจ้ากำลังประสบอยู่ในขณะนี้ |
9.1 |
( ) |
เรื่องครอบครัว |
9.6 |
( ) |
เรื่องการวางตัวในสังคม |
9.2 |
( ) |
เรื่องการเรียน |
9.7 |
( / ) |
เรื่องการใช้เวลาว่าง |
9.3 |
( ) |
เรื่องสุขภาพ |
9.8 |
( ) |
เรื่องการเลือกอาชีพ |
9.4 |
( ) |
เรื่องเศรษฐกิจ |
9.9 |
( ) |
เรื่องการเลือกศึกษาต่อ |
9.5 |
( ) |
เรื่องการคบเพื่อน |
9.10 |
( ) |
เรื่องการปรับตัวเข้ากับครู-อาจารย์ในโรงเรียน |
|
ถ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา ข้าพเจ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา จาก |
( ) |
บิดา |
( ) |
มารดา |
( ) |
ครูแนะแนว |
( ) |
ครูที่ปรึกษา |
( / ) |
เพื่อน |
( ) |
อื่น ๆ (โปรดระบุ)........................................................... |
|
|
| |
