1. ประวัติส่วนตัวนักเรียน |
ชื่อ น.ส.กุสุมา นามสกุล แก้วบัวบาน ชั้น ม. 4 / 2 ชื่อเล่น จิ๊บ เลขประจำตัว 04439 เลขที่ ........................ |
โทรศัพท์ 0932833319 เกิดวันที่ 24 เดือน มิถุนายน พ.ศ. 2547 |
สถานที่เกิดบ้านเลขที่ 124 หมู่ที่ 4 บ้าน ทุ่งหินปูน ตำบล น้ำร้อน อำเภอ เมือง จังหวัด เพชรบูรณ์ |
อาศัยอยู่กับ ตายาย ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ประมาณ 3 กิโลเมตร ความสามารถ(พิเศษ กีฬา |
เดินทางมาโรงเรียนโดย ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( / ) รถจักรยานยนต์ ( ) รถรับส่ง ( ) อื่น ๆ ( ระบุ)…………...……….…...........… |
ชื่อครูที่ปรึกษา 1 นางขนิษฐา วรรณา 2 นายสุรไกร แก้วเสมา |
ชื่อบิดา นาย ไพรวัลย์ แก้วบาน อายุ ............. ปี อาชีพ รับจ้าง |
ชื่อมารดา นางนงนุช กิ่งกอน อายุ 33 ปี อาชีพ รับจ้าง |
ที่อยู่บิดา/มารดา 124 หมู่ที่ 4 บ้านทุ่งหินปูน ตำบลน้ำร้อน อำเภอเมือง จังหวัดเพชรบูรณ์ โทรศัพท์ 0847303799 |
เป็นบุตรคนที่ 1 ในจำนวนพี่น้องร่วมสายโลหิต 1 คน เป็นชาย..................คน หญิง 1 คน |
ประกอบอาชีพแล้ว................... คน อยู่ในความอุปการะของครอบครัว 3 คน |
สถานภาพบิดา มารดา ( ) อยู่ด้วยกัน ( / ) แยกกันอยู่ ( ) หย่าร้างกัน ( ) อื่น ๆ ระบุ...................................................... |
รายได้ของครอบครัว ( / ) ตั้งแต่ 27,000 บาทต่อปีขึ้นไป ( ) 20,000 - 26,999 บาทต่อปี ( ) น้อยกว่า 20,000 บาทต่อปี |
ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการเรียนให้คือ................. เกี่ยวข้องเป็น ยาย |
งานอดิเรกของข้าพเจ้า เล่นกีฬา |
หน้าที่รับผิดชอบภายในบ้านที่ทำนอกเหนือการเรียนคือ |
1 ทำงานบ้าน 2)................... |
2. ด้านเกี่ยวกับสุขภาพ |
น้ำหนัก 52 กิโลกรัม ส่วนสูง 156 ซม. โรคประจำตัว ............ |
โรคที่เคยเป็น ............ เมื่อ ปี พ.ศ. ..........................การรักษา................... |
ประวัติอุบัติเหตุ รถล้ม เมื่อ พ.ศ..............สถานที่เข้ารับการรักษา โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ |
3. ด้านเกี่ยวกับเศรษฐกิจ |
ข้าพเจ้ามีเงินใช้ จ่ายในการมาโรงเรียนประมาณวันละ 60 บาท |
ข้าพเจ้ามีงานพิเศษทำคือ………………......... รายได้เฉลี่ยวันละ…..…......... บาท |
ข้าพเจ้าคิดว่าค่าใช้จ่ายของข้าพเจ้า ( ) มากเกินไป ( / ) พอดี ( ) ไม่พอใช้บางครั้ง ( ) น้อยเกินไป |
4. ด้านเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน และทางบ้าน |
โรงเรียนของข้าพเจ้า |
( ) |
น่าเรียนมาก |
( / ) |
น่าเรียนพอควร |
( ) |
ไม่น่าเรียนเลย |
|
|
บรรยากาศในโรงเรียน |
( / ) |
อบอุ่นมาก |
( ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
แยกกันหลายหมู่ |
|
|
บรรยากาศของบ้านข้าพเจ้า |
( / ) |
อบอุ่นมาก |
( ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( / ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
ไม่ลงรอยกันทั้งบ้าน |
( ) |
เงียบเหงาน่าเบื่อ |
|
สิ่งที่ข้าพเจ้าอยากให้ครอบครัวของข้าพเจ้าปรับปรุง คือ |
1)......................... 2)………................ |
5. ด้านเกี่ยวกับการเรียน |
ปัจจุบันข้าพเจ้า |
( ) |
เรียนไม่เข้าใจ |
( / ) |
เบื่อเรียนบางวิชา |
( ) |
เรียนไม่ทันเพื่อน |
|
( ) |
อยากเลิกเรียน |
( ) |
ต้องการให้เพื่อนช่วย |
( ) |
ต้องการครูที่เข้าใจและเป็นที่ปรึกษาได้ |
|
สาเหตุของปัญหาทางการเรียน เพราะ......................................... |
ผลการเรียนเฉลี่ย |
ม . 1 ปีการศึกษา 2559 |
ม . 2 ปีการศึกษา 2560 |
ม . 3 ปีการศ
| |