| 1. ประวัติส่วนตัวนักเรียน |
| ชื่อ น.ส.ปวีณา นามสกุล สุวรรณศรี ชั้น ม. 4 / 2 ชื่อเล่น ฟ้า เลขประจำตัว .......................... เลขที่ ........................ |
| โทรศัพท์ 0629900905 เกิดวันที่ 9 เดือน เมษายน พ.ศ. 2545 |
| สถานที่เกิดบ้านเลขที่ 159/1 หมู่ที่ 8 บ้าน ตะเบาะ ตำบล ตะเบาะ อำเภอ เมือง จังหวัด เพชรบูรณ์ |
| อาศัยอยู่กับ แม่ ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ประมาณ 7 กิโลเมตร ความสามารถ(พิเศษ ศิลปะ |
| เดินทางมาโรงเรียนโดย ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( / ) รถจักรยานยนต์ ( ) รถรับส่ง ( ) อื่น ๆ ( ระบุ).................. |
| ชื่อครูที่ปรึกษา 1 นางขนิษฐา วรรณา 2 นายสุรไกร แก้วเสมา |
| ชื่อบิดา................................. .อายุ .................. ปี อาชีพ.............................. |
| ชื่อมารดา นางพรรษา เรืองฉาย อายุ 43 ปี อาชีพ รับจ้าง |
| ที่อยู่บิดา/มารดา 159/1 หมู่ที่ 8 บ้านตะเบาะ ตำบลตะเบาะ อำเภอเมือง จังหวัดเพชรบูรณ์ โทรศัพท์.................... |
| เป็นบุตรคนที่ 2 ในจำนวนพี่น้องร่วมสายโลหิต 2 คน เป็นชาย 1 คน หญิง...............คน |
| ประกอบอาชีพแล้ว................... คน อยู่ในความอุปการะของครอบครัว 2 คน |
| สถานภาพบิดา มารดา ( ) อยู่ด้วยกัน ( / ) แยกกันอยู่ ( ) หย่าร้างกัน ( ) อื่น ๆ ระบุ...................................................... |
| รายได้ของครอบครัว ( / ) ตั้งแต่ 27,000 บาทต่อปีขึ้นไป ( ) 20,000 - 26,999 บาทต่อปี ( ) น้อยกว่า 20,000 บาทต่อปี |
| ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการเรียนให้คือ นางพรรษา เรืองฉาย เกี่ยวข้องเป็น มารดา |
| งานอดิเรกของข้าพเจ้า อ่านหนังสือ |
| หน้าที่รับผิดชอบภายในบ้านที่ทำนอกเหนือการเรียนคือ |
| 1 ทำงานบ้าน 2).............................. |
| 2. ด้านเกี่ยวกับสุขภาพ |
| น้ำหนัก 65 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 ซม. โรคประจำตัว MPD |
| โรคที่เคยเป็น คอพอก เมื่อ ปี พ.ศ. การรักษา โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ |
| ประวัติอุบัติเหตุ รถล้ม เมื่อ พ.ศ 2560 สถานที่เข้ารับการรักษา โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ |
| 3. ด้านเกี่ยวกับเศรษฐกิจ |
| ข้าพเจ้ามีเงินใช้ จ่ายในการมาโรงเรียนประมาณวันละ 30 บาท |
| ข้าพเจ้ามีงานพิเศษทำคือ………………...............รายได้เฉลี่ยวันละ…..….........บาท |
| ข้าพเจ้าคิดว่าค่าใช้จ่ายของข้าพเจ้า ( ) มากเกินไป ( ) พอดี ( / ) ไม่พอใช้บางครั้ง ( ) น้อยเกินไป |
| 4. ด้านเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน และทางบ้าน |
โรงเรียนของข้าพเจ้า |
( ) |
น่าเรียนมาก |
( / ) |
น่าเรียนพอควร |
( ) |
ไม่น่าเรียนเลย |
|
|
บรรยากาศในโรงเรียน |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( / ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
แยกกันหลายหมู่ |
|
|
บรรยากาศของบ้านข้าพเจ้า |
( ) |
อบอุ่นมาก |
( / ) |
อบอุ่นพอควร |
( ) |
ห่างเหินกัน |
|
|
( ) |
สามัคคีกัน |
( ) |
ต่างคนต่างอยู่ |
( ) |
ไม่ลงรอยกันทั้งบ้าน |
( ) |
เงียบเหงาน่าเบื่อ |
|
| สิ่งที่ข้าพเจ้าอยากให้ครอบครัวของข้าพเจ้าปรับปรุง คือ |
| 1).................................. 2)……….................… |
| 5. ด้านเกี่ยวกับการเรียน |
ปัจจุบันข้าพเจ้า |
( ) |
เรียนไม่เข้าใจ |
( ) |
เบื่อเรียนบางวิชา |
( / ) |
เรียนไม่ทันเพื่อน |
|
( ) |
อยากเลิกเรียน |
( ) |
ต้องการให้เพื่อนช่วย |
( ) |
ต้องการครูที่เข้าใจและเป็นที่ปรึกษาได้ |
|
| สาเหตุของปัญหาทางการเรียน เพราะ.........................................………....................................................……….........……. |
| ผลการเรียนเฉลี่ย |
| ม . 1 ปีการศึกษา…2559……….. |
ม . 2 ปีการศึกษา……2560…….. |
ม . 3 ปีการศึกษา……2561….. |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย…………………. |
เกรดเฉลี่ย………………. |
ม . 4 ปีการศึกษา……2562…….. |
ม . 5 ปีการศึกษา…………………….. |
ม . 6 ปีการศึกษา…………………….. |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
ภาคเรียนที่ 1 |
ภาคเรียนที่ 2 |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
เกรดเฉลี่ย………….. |
|
| 6. ด้านเกี่ยวกับมนุษยสัมพันธ์ และบุคลิกภาพ |
| ข้าพเจ้ามีเพื่อนสนิท คือ……………………………ชั้น…..............………. |
เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อนข้าพเจ้ามักเป็น |
( ) |
ผู้นำ |
( ) |
ผู้ตาม |
( / ) |
ผู้นำบางโอกาสผู้ตามบางโอกาส |
ข้าพเจ้าเข้ากับเพื่อนได้ |
( ) |
ง่าย |
( ) |
ค่อนข้างง่าย |
( / ) |
ยาก |
เมื่อผู้ใหญ่ใช้งานข้าพเจ้ามักจะ |
( / ) |
ทำด้วยความกระตือรือร้น |
( ) |
ทำเพราะเลี่ยงไม่ได้ |
( ) |
พยายามหลีกเลี่ยง |
เมื่อมีกิจกรรมกลุ่ม ข้าพเจ้ามักจะ |
( ) |
ทำงานมากกว่าเพื่อน |
( / ) |
ทำงานเท่ากับเพื่อน |
( ) |
ทำงานน้อยกว่าเพื่อน |
|
7.
ด้านเกี่ยวกับสุขภาพจิตและค่านิยม |
| ข้าพเจ้ารู้สึกว่าโลกนี้ ( ) น่าอยู่ ( / ) ไม่น่าอยู่ ข้าพเจ้ารู้สึกว่าตัวเอง ( ) มีค่า ( ) ไม่มีค่า |
| ข้าพเจ้าคิดว่าคนที่ดีควรมีลักษณะ….................................... |
| ข้าพเจ้าคิดว่าสังคมที่ดีควรมีลักษณะ.......……..................... |
| 8. เป้าหมายของชีวิตในอนาคต |
| ข้าพเจ้าอยากประกอบอาชีพ..... .....................................เพราะ................................. |
| 9. ปัญหาที่ข้าพเจ้ากำลังประสบอยู่ในขณะนี้ |
9.1 |
( / ) |
เรื่องครอบครัว |
9.6 |
( ) |
เรื่องการวางตัวในสังคม |
9.2 |
( / ) |
เรื่องการเรียน |
9.7 |
( ) |
เรื่องการใช้เวลาว่าง |
9.3 |
( ) |
เรื่องสุขภาพ |
9.8 |
( / ) |
เรื่องการเลือกอาชีพ |
9.4 |
( ) |
เรื่องเศรษฐกิจ |
9.9 |
( / ) |
เรื่องการเลือกศึกษาต่อ |
9.5 |
( / ) |
เรื่องการคบเพื่อน |
9.10 |
( ) |
เรื่องการปรับตัวเข้ากับครู-อาจารย์ในโรงเรียน |
|
ถ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา ข้าพเจ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา จาก |
( ) |
บิดา |
( / ) |
มารดา |
( ) |
ครูแนะแนว |
( / ) |
ครูที่ปรึกษา |
( ) |
เพื่อน |
( ) |
อื่น ๆ (โปรดระบุ)........................................................... |
|
| |
